TERAPIA ADIUVANTE DELLE NEOPLASIE PANCREATICHE: DALLA LETTERATURA ALLA PRATICA CLINICA

COSA DICE LA LETTERATURA…Considerata l’elevata incidenza di ripresa di malattia dopo l’intervento chirurgico, sono stati condotti molti studi per valutare l’utilità di un trattamento post-operatorio nelle neoplasie pancreatiche. I risultati hanno confermato l’efficacia della terapia adiuvante per il carcinoma del pancreas senza però consentirci di definire con precisione uno standard terapeutico in tale fase, sia per quanto riguarda il farmaco di scelta (Gemcitabina? Fluorouracile?) che il vero ruolo della radiochemioterapia. Uno dei primi studi a supportare l’efficacia del trattamento post-operatorio è lo studio del GITSG GI9123 che dimostrava una netta superiorità in termini di sopravvivenza per i pazienti trattati con radiochemioterapia postoperatoria con 5-Fluorouracile (5-FU) seguita da 5-FU di mantenimento, rispetto alla sola chirurgia (Sopravvivenza mediana: 21 vs 10.9 mesi; p=0.03). L’efficacia della radiochemioterapia è stata confermata anche in altri studi GITSG. Sulla base di questi risultati l’associazione di radioterapia e chemioterapia con 5-FU è divenuta lo standard di trattamento nella fase adiuvante del carcinoma pancreatico nel Nord America.
L’efficacia della radiochemioterapia non è stata però confermata in studi successivi, tra cui quello dell’EORTC e l’ESPAC 1. Quest’ultimo in particolare mostra un netto vantaggio in termini di sopravvivenza per i pazienti sottoposti a chemioterapia post-operatoria ma nessun beneficio per il sottogruppo che riceveva il trattamento con radiochemioterapia che addirittura aveva una sopravvivenza significativamente inferiore rispetto alla sola osservazione, l’unica eccezione in questo studio era costituito dal sottogruppo di pazienti con residuo post-chirurgico di malattia che si giovava del trattamento radiochemioterapico.
I risultati della terapia adiuvante sembrerebbero riconfermati da una recente metanalisi pubblicata sul British Journal of Cancer.
La metaanalisi ha esaminato cinque studi randomizzati controllati di terapia adiuvante in pazienti con adenocarcinoma pancreatico (Tabella 3). Dei quattro studi più recenti sono stati valutati i dati individuali dei pazienti (N. 875). Nella metaanalisi sono stati inclusi, inoltre, i dati precedentemente non pubblicati di 261 pazienti. I risultati hanno mostrato un hazard ratio (HR) pari al 25% di riduzione del rischio di morte con la chemioterapia (HR=0.75,IC 95% 0.64-0.9, p=0.001) con una sopravvivenza mediana stimata di 19 mesi (IC 95%=16.4-21.1) con la chemioterapia e 13.5 mesi (IC 95% = 12.2-15.8) senza. Nessuna differenza nel rischio di morte è risultata significativa a favore della chemioradioterapia (HR = 1.09, IC 95%= 0.89-1.32, p = 0.43) con sopravvivenze mediane stimate di 15.8 mesi (IC 95%: 13.9-18.1) e 15.2 mesi (IC 95%= 13.1-18.2).
In conclusione, i dati della metaanalisi hanno mostrato che la chemioterapia determina un vantaggio in sopravvivenza, mentre l’associazione di chemio- e radioterapia non sarebbe efficace tranne che in pazienti con resezione R1 (non radicale).
Più recentemente, lo studio CONKO-1 ha mostrato un vantaggio per i pazienti sottoposti a chemioterapia adiuvante con Gemcitabina, analogamente a quanto dimostrato dallo studio ESPAC1 che aveva evidenziato un significativo vantaggio in sopravvivenza per i pazienti sottoposti a chemioterapia (sopravvivenza mediana 20.1 mesi) rispetto alla sola chirurgia (15.5 mesi) ed addirittura rispetto alla radiochemioterapia.
Si può quindi considerare la chemioterapia adiuvante (a base di Gemcitabina o 5-Fluorouracile) come standard di trattamento nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per carcinoma del pancreas, mentre la radiochemioterapia offre un vantaggio significativo in caso di chirurgia non radicale (R1), ma non ne è stata confermata l’efficacia in caso di assenza di residuo di malattia post-intervento (R0).

QUALE APPLICAZIONE NELLA PRATICA CLINICA… Con i dati a nostra disposizione possiamo quindi affermare che la chemioterapia adiuvante ha un ruolo nel carcinoma del pancreas e un trattamento a base di 5-FU o gemcitabina per 6 mesi sarebbe auspicabile dopo una chirurgia radicale. La combinazione di chemio e radioterapia potrebbe essere una scelta dopo una resezione con margini positivi.
Le sequele dell’intervento chirurgico spesso rendono difficile sottoporre i pazienti a trattamento adiuvante ed inoltre la necessità di ottenere un downstaging del tumore nei casi localmente avanzati potrebbe essere utile per incrementare il numero dei casi resecati in modo radicale; questi presupposti suggeriscono un possibile ruolo cruciale della terapia neo-adiuvante.